艾滋病确诊后即抗病毒治疗,无需启动MAC一级预防

来源: 发布时间:2020年01月14日 11:15:40 浏览次数:0次

播散性鸟分枝杆菌复合体(MAC)病是艾滋病病人机会性感染之一。美国在2019年2月15日更新了《成人和青少年HIV感染者机会性感染防治指南》,对于无MAC病史的艾滋病病人,如果确诊HIV感染后立即开始抗逆转录病毒治疗,不再建议采取MAC一级预防。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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鸟分枝杆菌病aw6新疆艾滋病性病防治协会

 

鸟分枝杆菌病主要发生于CD4+T淋巴细胞<50个/mm3的艾滋病病人。未进行抗病毒治疗或药物预防的严重免疫抑制的艾滋病病人,播散性MAC病的发病率20%-40%。病原体是MAC,包括鸟分枝杆菌亚种M. avium hominissuis和M. colombiense等。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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为了预防MAC病,美国既往《成人和青少年HIV感染者机会性感染防治指南》和中国《艾滋病诊疗指南》等都建议CD4+T淋巴细胞<50 个/mm3的艾滋病病人,如果既往无鸟分枝杆菌病史,应启动一级预防,服用克拉霉素或阿奇霉素等药物。在抗逆转录病毒治疗后免疫功能恢复,CD4+T淋巴细胞升高到100 个/mm3且持续稳定3个月以上,可停止一级预防。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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2019年1月25日,美国疾病预防控制中心对《成人和青少年HIV感染者机会性感染防治指南》对播散性鸟分枝杆菌病的内容进行更新:如果确诊HIV感染后立即开始ART,无论此时CD4细胞计数是多少,不再建议启动MAC病的一级预防。但是如果病人没有接受有效的ART,CD4+T淋巴细胞<50 个/mm3,仍然应该启动一级预防。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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更新依据的是最新的2项随机对照研究和观察性研究成果。一项研究对369例CD4+T淋巴细胞计数 <50 个/mm3的艾滋病病人数据进行分析,这些感染者接受ART、入组后随访至少6个月,MAC病总发病率为0.6/(100人月)。71例接受ART、入组基线时HIV已被抑制的病人,其中41例未采取一级预防,没有发生MAC事件。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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另一项研究中,157例HIV感染者至少有一次CD4计数<50个/mm3、在1998年-2014年期间开始ART。研究比较了第1次CD4计数<50个/mm3 后的12个月内ART期间,33名进行MAC一级预防患者组和122名未接受MAC预防的患者之间的播散性MAC病的发生率,CD4计数>100细胞/mm3的病人比例、达到CD4计数>100个/mm3的时间,或在12个月内病毒抑制比例,两组之间没有差异。两组间MAC病的发病率无统计学差异;预防组为3.4/(100人年),而非预防组为0.8/(100人年)。不考虑是否MAC预防,血浆HIV RNA水平>1000拷贝/ml是发生MAC病的主要危风险因素。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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欧洲观察性艾滋病毒流行病学研究合作组 (COHERE)的一项研究中,接受ART而未采取MAC一级预防的人群,MAC病的发病率为0.74/(1000人年)(IQR 0.68-0.80)。这些结果表明,MAC一级预防对于接受有效ART、达到病毒抑制的病人没有额外益处。其他关于鸟分枝杆菌病一级预防的争议包括:可能增加成本、预防药物的副作用,以及对少数HIV感染者在开始ART后可能出现“免疫重建炎症综合征(IRIS)”。对活动性MAC病患者使用单一药物预防,可能导致获得性耐药。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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本次发布的指南同时增加用利福布丁治疗或预防MAC时,药物与药物相互作用和剂量建议,包括新的非核苷类逆转录酶抑制剂(RIL)利匹韦林、多拉韦林)和整合酶链转移抑制剂(Elvitegravir/Cobicistat,bictegravir)。aw6新疆艾滋病性病防治协会

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播散性MAC病的一级预防主要建议如下aw6新疆艾滋病性病防治协会

启动一级预防指征

未使用有抑制能力的ART;aw6新疆艾滋病性病防治协会

CD4+T淋巴细胞<50 个/mm3,预先通过临床评估排除播散性MAC病(AI)aw6新疆艾滋病性病防治协会

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一级预防首选方案aw6新疆艾滋病性病防治协会

阿奇霉素 1200mg 每周1次(AI);aw6新疆艾滋病性病防治协会

或克拉霉素 500mg BID(AI);aw6新疆艾滋病性病防治协会

或阿奇霉素 600mg 每周2次(BIII)aw6新疆艾滋病性病防治协会

替代方案aw6新疆艾滋病性病防治协会

利福布丁 300mg 每日1次(可能需根据药物与药物相互作用调整剂量,用药前需排除活动性结核)aw6新疆艾滋病性病防治协会

中止一级预防指征aw6新疆艾滋病性病防治协会

启动有效抗逆转录病毒治疗(AI)aw6新疆艾滋病性病防治协会

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再次启动一级预防的指征aw6新疆艾滋病性病防治协会

CD4+T淋巴细胞<50 个/mm3(仅适用于未使用具备完全抑制HIV的ART时)aw6新疆艾滋病性病防治协会